PLANTILLA Exploración Física

Enfermedad actual:
Paciente  de  años de edad acude la SUH por



EXPLORACIÓN FÍSICA:
- GENERAL: Buen estado general, consciente y orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica, afebril, normohidratada y normoperfundida.
- CABEZA Y CUELLO:No adenopatías pre/retroauriculares, submandibulares, laterocervicales ni supraclaviculares. No masas ni megalias. No signos de inflamación activa. No limitación ni dolor a la movilidad cervical. Pulsos carotideos presentes y simétricos. No ausculto soplos.
- TÓRAX: No signos de circulación colateral activa. No alteraciones cutaneas significativas.
    AC:Ritmica y sin soplos. R1 y R2 sin alteraciones. No R3 ni R4.
    AP:Murmullo vesicular conservado y sin ruidos sobreañadidos.
- ABDOMEN:Blando, depresible y globuloso. No alteraciones cutaneas significativas. No signos de circulación colateral activa. Ruidos hidroaereos presentes y sin alteraciones. No ausculto soplos. No dolor a la palpación superficial, algo de dolor a la palpación profunda en epigastrio (dolor bien tolerado por la paciente). No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Puño percusión renal bilateral negativas. Signos de Murphy y blumberg negativos. Signo del psoas negativo.
- EXTREMIDADES SUPERIORES:No alteraciones cutaneas significativas. Pulsos radiales presentes y simétricos. No signos de flebitis.
- EXTREMIDADES INFERIORES: No alteraciones cutaneas significativas. No signos de IVC ni de TVP.

Exploración física:
BEG, NH, NC, CyO x3. Eupneico en reposo
Cuello y cabeza: sin adenopatias
Tórax:
 AC: ritimica sin soplo
 AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos
Abdomen:  RHA +, blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin signos de irritación peritoneal. No palpo masas ni megalias. Murphy y Blumberg negativo.
Extremidades: sin edemas ni datos de TVP

Peticiones iniciales:
Prescripciones iniciales:

JC:

PLAN:
- Observación domiciliaria
- Control con su Médico de Atención Primaria
- Si hay compliaciones volver de nuevo a urgencias

PAUTAs

Dacortin 30mg :

- 1 comprimido cada 24 horas durante 3 días luego

- 2/3 de un comprimido cada 24 horas durante 3 días luego

- 1/3 de  un comprimido cada 24 horas durante 3 días luego SUSPENDER

0,4 x peso= 1/2 de total Lantus y 1/2 de total Novorapid repartido en 3 antes de cada comida.
- Lantus x UI cada 24 horas
- Novorapid x UI antes da cada comida. Si
- Ajustar la pacuta de insulina según BMTs
**Pauta de insulina Actrapid según BMTest:
*Menos de 70 mg/dL no poner insulina Novorapid 8 tampoco las 3 unidates fijas antes de cada comida)
* 70 - 99mg/dL poner solo 2 unidatdes insulina rápida antes de la comida sin rescate.
* 100- 149mg/dL poner solo las 3 unidades de rápida que tiene pautada ante de las comidas.

*150 - 200 mg/dL - 3 U.I.
*201 - 250 mg/dL - 5 U.I.
*251 - 300 mg/dL - 7 U.I.
*301 - 350 mg/dL - 9 U.I.
*351 - 400 mg/dL - 11 U.I.
* más de 400 mg/dL AVISAR


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
- General: Consciente y orientado en las tres esferas. Glasgow 15/15. Colaborador. Funciones corticales conservadas.
- Lenguaje: fluido y coherente. No afasia ni disartria.
- Pares craneales: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculares extrínsecos normales, sin nistagmus. No asimetría facial. No alteración de pares bajos.
- Visión: no alteraciones en la campimetría por confrontación
- Motor: fuerza conservada en cuatro miembros
- Sensitivo: sin pérdida de sensibilidad
- Cerebelo: Romberg -. Marcha en tandem normal. No dismetrías ni disdiadococinesias. Uternberger- y Barany-

TR: No se ojetiva lesiones perianales. Esfínter normotónico.  Ampolla rectal ocupada por heces. No palpo masas ni estenosis. Palpo heces en de consistencia dura al punto del dedo, sin conseguir extraer contenido. Dedil de guante manchado de heces de características normales (marron) sin rastros de sangre.